Articoli tratti da "Alert Diver"

Riprodotti per gentile concessione di DAN Europe

In questa pagina sono riprodotti articoli apparsi nel periodico trimestrale Alert Diver del DAN associazione no profit da tutti conosciuta e stimata. Riteniamo questi articoli per la loro importanza utili per aumentare la nostra sicurezza, conoscere problematiche poco note praticando il nostro sport con sempre maggiore conoscenza.


1° trimestre 2004

3° trimestre 2003

1° trimestre 2004

Editoriale Dr. Alessandro Marroni

Accumulare le immersioni di Jon M. Rogers, CHT, DMT

Una tappa di sicurezza alla metà della profondità raggiunta? Di Peter B. Bennett, Ph.D., D.Sc, Alessandro Marroni, M.D., Frans J. Cronje, M.D. International DAN

Editoriale

Cent'anni dopo Haldane un "ritorno al futuro"?

Cari Membri DAN Europe, in questo numero viene dato ampio spazio al progetto di ricerca attualmente più interessante che DAN Europe ha avviato e sta conducendo con altre organizzazioni International DAN. Abbiamo precedentemente ipotizzato che le risalite dopo immersioni ricreative siano generalmente troppo veloci. Risalite rapide provocano la formazione di bolle che, a loro volta, causano la malattia da decompressione neurologica. I casi sono relativamente pochi, ma costituiscono comunque un certo numero.
Abbiamo notato che, anche considerando varie procedure di decompressione, dalle tabelle ai computer - e molte di queste ultime con tempi sul fondo assai più brevi che con le tabelle U.S. Navy -l'incidenza di MDD di Tipo 2, o neurologica, è rimasta costante negli anni. Si sono avute lesioni nel 65% circa degli oltre 1000 casi all'anno riportati a IDAN. Quando la velocità di 18 metri al minuto stabilita empiricamente nel 1956 dalla U.S. Navy fu ridotta a una velocità consigliata di 9 metri al minuto per la maggior parte delle immersioni, sorse un quesito.
Fu suggerito che i tessuti critici negli algoritmi dei computer, per immersioni profonde e brevi, erano basati sui cosiddetti tessuti "veloci" 5, 10 e 20 minuti, anziché su quelli "lenti" da 40, 80 e 120 minuti, considerati in passato i tessuti critici per una decompressione sicura. La maggioranza dei casi di malattia da decompressione legati alla subacquea ricreativa sono neurologici e apparentemente legati alla colonna vertebrale, il cui tessuto ha un tempo di emisaturazione di soli 12,5 minuti. Perciò è rilevante che in un'immersione di 25 minuti a 30 metri, il tessuto della colonna vertebrale sarà quasi completamente saturato e richiederà un tempo di risalita significativo per desaturarsi. Dopo un'immersione a 30 metri senza tappe di sicurezza a 6 metri, un subacqueo potrebbe raggiungere la superficie in 1,6 minuti soltanto. Se aggiungiamo tre minuti a sei metri, si arriva a 4 o 5 minuti di desaturazione, ancora troppo poco. Se rallentiamo la risalita a 9 metri al minuto con una tappa a sei metri, il tempo di desaturazione è di 8,3 minuti. I nostri studi hanno dimostrato che le tappe hanno una funzione più importante del semplice rallentare la velocità di risalita, e come vediamo in questo esempio, le tappe possono aumentare il tempo totale dedicato alla desaturazione. Un altro esempio: se un subacqueo ha effettuato una risalita di 9 metri al minuto da 30 metri con una tappa di sicurezza di 5 minuti a 15 metri e un'altra sempre di 5 minuti a 6 metri, abbiamo in tutto 13,3 minuti di desaturazione. Questo è un approccio tipicamente Haldaniano.
John Scott Haldane era un fisiologo inglese che lavorava per la British Navy e padre delle tabelle Royal Navy e U.S. Navy. Nel 1904 teorizzò che i subacquei possono risalire velocemente fino a una profondità in cui la pressione sia metà di quella massima raggiunta senza incorrere in MDD. Trascorso il tempo di desaturazione, il rapporto 2:1 può essere applicato ancora; il sub può quindi risalire a 7,4 metri. Così funzionava il ciclo di desaturazione.
Nello stesso periodo, Sir Leonard Hill, un altro scienziato famoso e docente di fisiologia presso il London Hospital, non aveva accesso ai fondi governativi. Era invece finanziato dalla compagnia subacquea Siebe Gorman di Londra. Hill era in disputa con Haldane riguardo quale delle due teorie fosse corretta. A differenza della risalita a tappe di Haldane, Hill propose una risalita lineare in una campana subacquea.
In una lettera pubblicata sul quotidiano Times di Londra, Hill scrisse, "per la sicurezza dei subacquei che risalgono troppo rapidamente, i signori Siebe Gorman hanno costruito, dietro mio suggerimento, una campana subacquea per la decompressione graduale." Usando delle pecore come cavie per l'esperimento, Hill tentò di dimostrare nella pratica la sua teoria ad Haldane. Dopo alcuni giorni e la perdita di diversi animali, fu chiaro che la teoria di Hill non funzionava e quella di Haldane sì. La Royal Navy e la Marina degli Stati Uniti hanno usato la teoria di Haldane per più di 50 anni per formulare le tabelle subacquee.
Cosa facciamo in realtà oggi? Un'immersione profonda a 30 metri o più, poi una risalita lineare a 9 metri al minuto, con eventualmente una sosta di tre minuti a 3 - 6 metri, virtualmente una tabella Hill!
Quindi, non dovremmo aspettarci una MDD come indicato dalla dimostrazione di Haldane a Hill circa cent'anni fa? Cos'è accaduto alla teoria di Haldane? Perché l'abbiamo apparentemente abbandonata? Dove sono finite le tappe di profondità richieste dalla teoria del rapporto 2:1 ? Molto di tutto ciò è accaduto perché la U.S. Navy riteneva che per i tessuti veloci (che si saturano in 5 o 10 minuti) fosse possibile applicare rapporti più alti, fino a 4:1. Oggi questo appare meno probabile per le immersioni, brevi, profonde e quadre che fanno di solito i subacquei. Haldane capì chiaramente che un sub deve avere tempo sufficiente per desaturarsi dopo un'immersione. Egli credeva inoltre che l'unico modo efficace fosse facendo delle tappe, non solo a 6 metri, ma anche ad esempio a 15, quando si risale da 30 metri: solamente rallentare la risalita, come suggeriva Hill, non è sufficiente. Inoltre, le tappe devono durare abbastanza da consentire ai tessuti completamente saturati della colonna vertebrale (con tempo di emisaturazione di 12,5 minuti), di desaturarsi -probabilmente 18 minuti o più. DAN Europe, conducendo un progetto di ricerca International DAN, ha studiato le variabili della velocità di risalita e gli effetti di tappe a 6 metri soltanto oppure a 6 e a 15 metri, dopo immersioni a 25 e a 30 metri entro la curva di sicurezza. È interessante notare che fino ad oggi uno dei profili di immersione che hanno determinato la formazione del più alto numero di bolle (misurato con rilevamento Doppler), è stato quello con una risalita lineare alla velocità di 3 metri al minuto, senza tappe. Haldane sarebbe soddisfatto che, dopo 100 anni, ancora una volta si è dimostrata l'erroneità della teoria di Hill.
Leggete il rapporto circa i primi risultati dello studio, che è parte di un articolo interessante ed educativo scritto dal Prof Bennett, me stesso e il Dr Frans Cronjè del DAN Sud Africa, in questo numero del giornale.

Acque Chiare a tutti voi!

Prof. Alessandro Marroni, M.D.
Presidente DAN Europe
Presidente International DAN
Peter B Bennett, D.Sc, Ph.D Executive Director International DAN

Accumulare le immersioni
 DAN esamina le immersioni ripetitive multiday
Di Jon M. Rogers, CHI DMT

II Sub: cinquantaduenne brevettato da nove anni, divemaster, ha al suo attivo più di 200 immersioni negli ultimi cinque anni e 30 negli ultimi 12 mesi. Nonostante il sub sia in buona salute e non fumatore, soffre di pressione sanguigna alta ed assume farmaci giornalmente per tenerla sotto controllo. Durante questa crociera subacquea di una settimana, fece 16 immersioni in cinque giorni.
L'immersione: durante la crociera il subacqueo si immerse in media tre volte al giorno, utilizzò un computer e tutte le immersioni si svolsero entro i limiti della subacquea ricreativa, senza tappe di decompressione. Il giorno in questione fece un intervallo di superficie di un'ora e trenta minuti e tappe di sicurezza a 4,5 metri.
Il sub non riferì problemi durante la risalita o difficoltà di decompressione. L'ultimo giorno fece due immersioni: la prima a 21,7 metri per 45 minuti, seguita da un intervallo di superficie di un'ora e trenta minuti; la seconda a 12,6 metri per 58 minuti. Per tutte le immersioni della settimana fu impiegata aria.
I sintomi: dopo l'ultima immersione il subacqueo riferì che si sentiva bene e si sedette per pranzare con altri sub. Trascorsa circa un'ora dall'emersione, provò una sensazione di formicolio lungo l'intero lato sinistro del corpo, che presto si trasformò in una sensazione di intorpidimento. Egli sentiva come se la sua pelle avesse improvvisamente sviluppato uno spesso involucro esterno.
II trattamento: per alleviare i sintomi del sub lo staff della barca lo sottopose a trattamento conossigeno puro al 100% per 20 minuti, ed i sintomi scomparirono completamente. Dopo un breve periodo ricomparvero e il sub ritornò all'ossigeno al 100%. Durante questo intervallo il subacqueo bevve acqua.
I Membri DAN che si trovavano a bordo chiamarono il DAN per l'assistenza.
DAN li indirizzò alla struttura medica più vicina per la valutazione ed iniziò il piano per il trasferimento del sub alla camera iperbarica sulla terraferma. Sei ore e mezza dopo, con l'aiuto di DAN TravelAssist, il subacqueo giunse alla camera.
Il medico constatò l'intorpidimento al lato sinistro di torace, addome e gamba. Il sub valutò il suo malessere ad un grado 8, in una scala da 0 a 10. Disse che provava debolezza e instabilità del passo al ginocchio e alla gamba sinistra, valutando l'affaticamento generale 5 su 10.
Il subacqueo fu ricompresso usando una tabella 6 di trattamento U.S. Navy. I sintomi scomparirono ad eccezione di una certa stanchezza generale residua. Continuò a migliorare l'indomani durante un trattamento iperbarico di due ore. Fu dimesso con la prescrizione di non volare per 72 ore e di sottoporsi ad una visita di controllo presso il suo medico curante a casa.
Due giorni dopo l'ultimo trattamento iperbarico tutti i sintomi residui scomparvero. Nonostante la risoluzione completa dei sintomi, il medico che lo aveva curato raccomandò che non si immergesse più, vista la gravita dei sintomi prima del trattamento.
La discussione: come molti casi di cui ci occupiamo attraverso la Diving Emer-gency Hotline, questo sub ha goduto di una meravigliosa settimana di immersioni, rispettando i limiti imposti dal computer. Verso la fine della settimana sono comparsi i sintomi della patologia da decompressione (PDD). La diagnosi fu PDD di tipo II, o neurologica. Le immersioni ripetitive per alcuni giorni consecutivi rappresentano profili che possono essere fuori dai limiti delle tabelle oggi in uso. I computer subacquei sono in pratica versioni computerizzate basate su algoritmi simili a quelli implementati dalle tabelle usate oggi, con lievi modifiche specifiche per immersioni multilivello. Immergersi ai limiti di qualsiasi tabella o computer può aumentare il rischio di contrarre la PDD.
Saltate un giorno: un modo per ridurre il rischio di PDD nelle immersioni ripetitive multiday è interrompere per un giorno l'attività subacquea a metà settimana. Questo consente all'organismo di desaturarsi dell'azoto accumulato. I giorni sono preziosi e, con un'interruzione alla fine della vacanza prima del volo, molti sub esitano a saltare un altro giorno di immersioni. Anche se è un comportamento comprensibile, si deve tener conto del rischio di PDD dovuto all'esposizione all'azoto. Il grado di variazioni praticamente infinito tra i subacquei pone un problema tra subacquei e scienziati. Anche se i computer consentono le immersioni ripetitive multiday, non tutti i subacquei necessariamente eliminano i gas inerti alla stessa velocità, e possono subire conseguenze differenti dalla stessa serie di immersioni. Con l'aiuto di DAN Research and Project Dive Exploration, probabilmente saremo in grado di risolvere questo interrogativo nel futuro. Per il momento vi consigliamo di fare un giorno di riposo dalle immersioni a metà settimana e tutto ciò che può favorire l'eliminazione dell'azoto. Fate intervalli di superficie più lunghi e mantenetevi idratati. Queste precauzioni possono aiutare a ridurre il rischio di MDD.
Un'ultima raccomandazione:
se dopo un'immersione sviluppate sintomi come quelli sopra descritti, mettete in moto immediatamente i meccanismi della valutazione e del trasferimento. Di solito in questi casi è utile l'ossigeno al 100%, ma non rimandate la chiamata al DAN o ai servizi medici di emergenza locali per iniziare il processo. La maggior parte dei sub, come in questo caso, guariscono completamente, ma ricordate, ognuno è differente e altrettanto sono gli esiti dopo il trattamento.

Una tappa di sicurezza alla metà della della profondità raggiunta?
Di Peter B. Bennett, Ph.D., D.Sc, Alessandro Marroni, M.D., Frans J. Cronje, M.D. International DAN

Anche se le tabelle di decompressione sono state ampiamente modificate negli ultimi vent'anni, con molte di quelle attuali che consentono tempi di fondo molto più brevi delle originali U.S. Navy, l'incidenza della malattia da decompressione è cambiata assai poco. Persino la recente introduzione dei computer subacquei non ha avuto un impatto significativo sugli infortuni subacquei. L'incidenza di malattia da decompressione resta costante nella distribuzione per sesso, età e addestramento tra i subacquei, indipendentemente dai computer o le tabelle che essi usano. Il problema sembra essere il tempo di risalita troppo breve; questo è l'unico parametro variato pochissimo nel corso degli ultimi 40 anni e, di conseguenza, potrebbe costituire il fattore che realmente controlla l'incidenza di malattia da decompressione.
Sono pertinenti le linee guida storiche per le velocità di risalita. Nel 19° secolo, per esempio, il fisiologo francese Paul Bert nel 1878 consigliava velocità di 1 m/min e il fisiologo inglese Haldane, nel 1907 raccomandava velocità di risalita tra 1,5 e 9 m/min, negli anni 1920-57 furono consigliate velocità di 7,5 m/min, poi nel 1958, durante la realizzazione del Manuale di Immersioni U.S.Navy, la velocità di risalita venne rivista. Il Comandante Fane della Squadra dei Guastatori Subacquei della West Coast, per i suoi uomini rana voleva velocità di risalita di almeno 30 m/min. I palombari d'altra parte, consideravano questa velocità impraticabile, a causa della pesante attrezzatura indossata ed erano abituati a risalire a 9 m/min. Perciò fu raggiunto un compromesso a 18 m/min (60 piedi al minuto, che risultava essere anche un comodo 1 pied/sec). Così dal 1 957 al 1 993 le tabelle U.S.Navy hanno consigliato una risalita di 18 m/min, basata su questa decisione puramente empirica, con molte tabelle ricreative e persino alcuni tra i primi computer che hanno seguito l'esempio. Negli anni più recenti questa velocità è stata rallentata a 9 m/min con una tappa di sicurezza consigliata di 3-5 minuti a 4,5-6 m. Tuttavia questo porta il subacqueo in superficie ancora troppo rapidamente, spesso dopo una permanenza sul fondo di 30-60 minuti.
L'incidenza di MDD, come riportato nell'annuale rapporto DAN America su Incidenti ed Eventi Mortali, mostra una media di 25% MDD di Tipo I (solo dolore o irritazione cutanea), 64.95% MDD di Tipo II (neurologica) e 9.8% EGA (embolia gassosa arteriosa). Perciò per i subacquei ricreativi, la maggior parte delle lesioni sono neurologiche, e probabilmente hanno origine nel cervello o nella colonna vertebrale, anziché nel tessuto connettivo delle articolazioni. Secondo la teoria Haldaniana della decompressione del
1906, l'assorbimento e l'eliminazione dei gas disciolti fu semplificata usando cinque "tessuti" esponenziali. Più tardi la U.S.Navy prese in considerazione sette tessuti con tempi di emisaturazione (il tempo necessario perché il tessuto si saturi a metà) 5, 10, 15, 20, 40, 80 e 120 minuti. Poiché era scontato che i "tessuti rapidi" potevano assorbire ed eliminare gas rapidamente, si riteneva che la MDD generalmente fosse dovuta alla supersaturazione dei "tessuti lenti". Di conseguenza le strategie di realizzazione delle tabelle erano focalizzate ad aggiungere o modificare i parametri per i tessuti lenti. Alla fine gli algoritmi decompressivi di Buehlmann considerarono tempi di emisaturazione per 1 6 tessuti, che andavano da 4 a 635 minuti. La MDD però non era ancora stata eliminata e la domanda rimaneva, perché?
Nonostante il concetto matematico di "tessuti" o "compartimenti" usato per la realizzazione delle tabelle non fu mai ideato per riflettere tessuti anatomici reali, sappiamo che certe parti del corpo rispondono più rapidamente di altre alle variazioni di pressione dei gas. Coerentemente i tessuti "veloci" con tempi di emisaturazione di 5, 10 o 20 minuti dovrebbero rappresentare il sangue e i tessuti nervosi altamente irrorati del midollo spinale e del cervello. Al contrario, i tessuti connettivi delle articolazioni sono scarsamente irrorati e richiedono tempi più lunghi - forse tempi di emisaturazione di 40, 80 o 120 minuti - per assorbire il gas e raggiungere una sovrasaturazione sufficiente a formare bolle durante la risalita.
In termini matematici, sono necessari sei tempi di emisaturazione per riempire di gas inerte disciolto un dato "tessuto" o "compartimento". Così nella Tabella 1 il veloce "tessuto 5 minuti" si riempie al 99% in 30 minuti mentre il lento "tessuto 60 minuti" richiede 360 minuti per saturarsi al 99%.

Tabella 1

tessuto con tempo di emisaturazione 5 min. (veloce)
tessuto con tempo di emisaturazione 60 min. (lento)
5 min.
50% pieno
 60 min. 50% pieno
10 min.
75% pieno
 120 min. 75% pieno
15 min.
87.5% pieno
 180 min. 87.5% pieno
20 min.
93.8% pieno
 240 min. 93.8% pieno
25 min.
97% pieno
 300 min. 97% pieno
30 min.
75% pieno
 360 min. 99% pieno
i tessuti richiedono tempi uguali o superiori per desaturarsi completamente

Perciò, in un'immersione a 30 m di 25 minuti (Tabella 2) - una tipica immersione ricreativa - i tessuti che accumulano la maggior parte del gas inerte sarebbero quelli velocemente saturabili, sangue e tessuti nervosi (probabilmente 5, 10 e 20 minuti) del midollo spinale e del cervello.
Con una risalita relativamente rapida di 18 m/min o anche 6 m/min il gas non avrà tempo sufficiente per essere eliminato senza quella sovrasaturazione significativa che genera bolle. È probabile che la sovrasaturazione si manifesti nel sangue e, più importante ancora, nel midollo spinale. Le immersioni ricreative coinvolgono maggiormente i tessuti veloci rispetto a quelli lenti (vedi Tabella 2) e il tipo di lesioni che si verificano conferma questa teoria.

Tabella 2.
Tensione di gas inerte nei tessuti modello per una
immersione di 25 min. a 30 m.

velocità di risalita
tempi di emisaturazione nei tessuti Haldaniani
 
5 min.
10 min.
20 min.
40 min.
80 min.
A. 18 m/min
68
62
45
28
15
B. 6 m/min
56
56
44
28
16

C. 18 m/min
3 min a 6 m
50
53
42
27
15
D. 5 min a 6 m
42
48
40
27
15
E. 3 min a 3 m
48
51
41
27
15
F. 5 min a 3 m
38
46
39
26
15

È interessante e non necessariamente intuitivo il fatto che una tappa in acqua associata ad una risalita relativamente rapida sembra più efficace nell'eliminazione del gas inerte, rispetto ad una risalita molto lenta.
Come si può vedere in Tabella 2, una tappa di 5 min è molto più efficace del semplice calo di velocità, anche se il tempo di risalita totale resta ancora molto breve e non molto diverso (6,6
min contro 5 min).
Sappiamo che il midollo spinale ha un tempo di emisaturazione di 12,5 minuti. Quindi anche 6,6 minuti sono un tempo di risalita totale insufficiente per tale tessuto che resta, in questo modo, in teoria completamente saturato (Tabella 1). A 9 m/min, la velocità più comunemente in uso oggi, con una tappa di 5 min a 6 m, il tempo per emergere arriverà a circa 8 min, meglio ma ancora troppo al di sotto dei 1 2,5 min, che sono il tempo di emisaturazione del midollo spinale (senza contare che l'eliminazione del gas è più lenta dell'assorbimento).
Un'alternativa plausibile sarebbe quindi risalire a 9 m/min e aggiungere una tappa "Haldaniana" alla metà circa della massima profondità raggiunta, a 15 m per 5 minuti in modo da raggiungere un tempo totale di 13,3 min1. Haldane nel 1906 teorizzò che i sub potevano risalire rapidamente fino ad una profondità che corrispondesse alla metà della pressione massima raggiunta, senza rischio di MDD - il cosiddetto rapporto 2:1 . Questa tecnica divenne nota come decompressione a stadi.
Sir Leonard Hill teorizzò invece che la decompressione doveva avvenire tramite risalita lineare alla superficie; egli dissentiva fermamente dall'approccio Haldaniano.
Infine Haldane fu in grado di dimostrare nelle pecore che una risalita lineare era non solo inefficace ma anche insicura; rimaneva troppo azoto che provocava frequentemente MDD. Per fare immersioni sicure erano necessarie le tappe profonde.
Quindi, come mai oggi facciamo una risalita praticamente diretta da 30 metri o più fino alla superficie? Qualcuno ha introdotto una breve tappa a 6 m, raramente per più di 3 minuti. Certo possiamo aspettarci una MDD adottando questo regime decompressivo simile a quello teorizzato da Sir Leonard Hill.
La chiave di questa anomalia nella storia della decompressione è che la U.S.Navy arrivò a ritenere che i tessuti veloci potessero tollerare rapporti di 4:1. Ossia, puoi salire da 30 m alla superficie senza decompressione. Per i subacquei altamente selezionati della Marina, tali decompressioni veloci non sembravano porre troppi problemi. Tuttavia appena i subacquei ricreativi iniziarono a usare le tabelle, ci fu un rapido aumento della MDD - in particolare di quella neurologica. Da allora sono emerse varie strategie empiriche, compresa - piuttosto recentemente - la tappa di sicurezza a 5-6 m. Parrebbe che per le immersioni profonde la tappa di superficie venga effettuata un po' troppo tardi e che una tappa addizionale sia infatti necessaria per ridurre l'incidenza di MDD nei tessuti veloci. Questo ci porta più vicino al modello originale di Haldane, che sembra più adatto al tipo di immersioni brevi e profonde che i subacquei ricreativi tendono a preferire.
Per esplorare queste ipotesi, il Professor Marroni ha monitorato 1.418 immersioni ricreative, compiute da subacquei sportivi italiani volontari, che hanno partecipato all'iniziativa di ricerca DAN-Project Safe Dive.
Durante le normali immersioni e per mezzo di monitor subacquei oscurati, o computer 'black box', e registrando le bolle tramite Doppler ogni 75-90 minuti, egli ha determinato che la velocità di risalita, il tempo totale di risalita e la sovrasaturazione dei tessuti veloci sono responsabili del maggior numero di bolle e quindi presumibilmente anche della MDD nei subacquei ricreativi2.
I computer Uwatec ZH-L8ADT (black box) hanno permesso una stima della quantità di azoto nel sangue che ritorna al cuore e della massima pressione parziale di azoto in ogni compartimento in qualsiasi momento.
Questa è stata chiamata la pressione parziale di azoto del tessuto pilota o tensione di azoto critica.
Coerentemente con la precedente ipotesi, si è scoperto che la presenza di bolle era direttamente correlata all'eccesso di gas nei tessuti con tempi di emisaturazione da veloci a medi. Maggiore era la supersaturazione dei tessuti veloci, peggiore diventava la formazione di bolle.
D'altra parte, si è scoperto che anche per immersioni ripetitive, le bolle possono essere evitate fino a quando nel tessuto principale l'azoto resta al di sotto dell'80% del valore M consentito (cioè la pressione parziale di azoto calcolata che può essere consentita in sicurezza) ossia meno di 1 1 00 mbar (1 bar = pressione superficiale). Un modo pratico per ottenere questo risultato si è dimostrato l'introduzione di una tappa profonda. Questa semplice procedura ha allungato il tempo di risalita da 11,2 min a 18,55 min, senza cambiare la velocità di risalita, e ha ridotto la precedente percentuale di bolle di grado alto da 30,5 a zero.
Gli studi di ricerca DAN International hanno recentemente confermato queste ipotesi in modo chiaro: quindici subacquei italiani sono stati arruolati per uno studio e a ciascuno sono state date 8 differenti possibili combinazioni di velocità di risalita e, o una tappa superficiale, o una tappa profonda più una superficiale.
Le immersioni ripetitive erano a 25 m per 25 minuti, con un intervallo di superficie di 3 ore e 30 minuti seguito da un'immersione a 25 m per 20 minuti. Le velocità di risalita erano 18, 10 e 3 m/min.
La tabella 3 mostra lo schema e la Tabella 4 mostra i risultati delle 181 immersioni.
Chiaramente il Profilo 6 ha ottenuto i risultati migliori in termini di decompressione.
Con una velocità di risalita di 10 m/min e due tappe rispettivamente a 15 e a 6 metri, questo profilo ha mostrato la più bassa pressione parziale di gas (una saturazione del 25% per il tessuto "5 minuti") e il più basso indice di formazione bolle.
Il secondo miglior profilo è stato il profilo 8, con le stesse tappe, ma una velocità di risalita di 3 metri al minuto.
Il concetto di "tappa profonda" è riapparso di tanto in tanto nella storia subacquea.
Brian Hills aveva notato che le pescatrici di perle Australiane, che prima erano soggette a molti incidenti mortali e gravi MDD in luoghi come Broome and Thur-sday Island, alla fine concepirono i loro sistemi di decompressione per evitare tutto ciò.
Il segreto del loro successo era stato aggiungere empiricamente tappe profonde iniziali.


Tabella 3.
Schema dei profili
d'immersione sperimentali

profilo
prof. (m)
tempo (min)
velocità risal. m/min
stop
a 15 m
stop
a 6 m
tempo totale risal. (min)
1
25
25
10
0
0
2.5
1R
25
20
10
0
0
2.5
2
25
25
3
0
0
8
2R
25
20
3
0
0
8
3
25
25
18
0
6
6.5
3R
25
20
18
0
5
6.5
4
25
25
10
0
5
7.5
4R
25
20
3
0
5
7.5
5
25
25
3
0
5
13
5R
25
20
3
0
5
13
6
25
25
10
5
5
12.5
6R
25
20
10
5
5
12.5
7
25
25
18
5
5
11.5
7R
25
20
18
5
5
11.5
8
25
25
3
5
5
18
8R
25
20
3
5
5
18


In tempi più recenti anche i subacquei ricreativi tecnici hanno ideato i loro metodi di decompressione che hanno portato ai cosiddetti "bubble models" per il calcolo.
Il modello Wienke Reduced Gradient Bubble Model (RGBM) e il modello Yount Variable Permeability Model (VPM) hanno entrambi tentato di predire quando si formano le bolle e quindi di calcolare la decompressione per prevenirne la formazione prima di emergere3.
I subacquei tecnici NAUI hanno impiegato il modello Wienke RGBM in modo estensivo senza registrare incidenza di MDD. Questi dati, insieme ai risultati della ricerca IDAN, sono stati discussi durante il workshop NAUI in Florida all'inizio del 2003.
Come risultato NAUI oggi suggerisce che deve essere introdotta una tappa profonda nella subacquea ricreativa, facendo una fermata di un minuto alla metà della profondità raggiunta, seguita da una tappa di sicurezza di due minuti a 5-6 m, invece dei tre minuti solitamente consigliati.
Stiamo attualmente testando questi concetti con le nostre squadre italiane di ricerca subacquea.
II progetto di ricerca DAN International sulle tappe profonde continua. Ulteriori aree di ricerca comprendono la riduzione della durata della tappa profonda e la possibile introduzione di nitrox e/o di ossigeno di routine durante la tappa di superfìcie - come hanno fatto ieri le pescatrici di perle e oggi i subacquei tecnici.
Il segreto della tappa profonda poggia sullo spostamento di paradigma di "combattere le bolle" contro "trattare le bolle".
La tappa profonda assicura che la sovrasaturazione critica di gas nei tessuti veloci non venga superata e non si formino affatto bolle in profondità. La lunga risalita fino a 6 m, come si fa di solito, comporta invece il "trattare le bolle"; sappiamo infatti che in superficie si forma il 30% di "bolle silenti", che possono essere indice dì potenziale MDD.


Tabella 4
saturazione dei tessuti veloci e grado di bolle dopo i differenti profili di immersione

velocità
di risalita
tappe
saturazione del tessuto
5 min
(0-100%)
saturazione del tessuto 10 min
(0-100%)
grado
di bolle
BSI
tempo totale di risalita (min)

3 m/min
(profilo 2)

no
stop
48
75
8.79
8
3 m/min
(profilo 2)
6 m
5 min
30
60
8.07
13
3 m/min
(profilo 8)
15 + 6
m/min
22
49
3.51
18
10 m/min
(profilo 1)
no
stop
61
82
7.34
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L'anello mancante di questa ricerca è la relazione ignota tra le bolle rilevabili tramite Doppler e la MDD neurologica. Per il momento è nostra speranza che eliminando quel 30% di cosiddette bolle silenti nel cuore, saremo in grado di prevenirne la formazione nel midollo spinale. La ricerca DAN su questo argomento continua.


1) Per immersioni a 24 m o più profonde, il compartimento 5 minuti controlla la decompressione, in quanto si satura velocemente rapidamente diviene sovrasaturato durante la risalita. Per queste immersioni una tappa in acqua dai 6 ai 15 m è molto efficace a liberare il compartimento veloce. Al contrario per immersioni lunghe e poco profonde, /'aggiunta di una tappa profonda è meno efficace;
i controllori in questo caso sono i tessuti lenti e uno tappa di 3 o 5 minuti non è altrettanto utile.


2) È interessante notare che, come in altri studi Doppler, le bolle non sono comparse fino a 30 o 40 minuti dopo l'emersione. Dopo le immersioni ripetitive, tuttavia, nell'85% dei casi si sono formate bolle, delle quali il 18% di grado basso 1-2 nella Scala Spencer, ma con un drammatico 67% di grado alto
3-4, associato con la probabilità dì MDD.


3) Questo è in controsto con la maggior parte degli algoritmi di computer e tabelle di decompressione attuali, i quali sono basati su modelli di assorbimento ed eliminazione di gas haldaniani nei tessuti senza tappe profonde. I dati dimostrano che fino ad oggi queste teorie sui gas disciolti risultano in un'incidenza media del 30% delle cosiddette "bolle silenti" in emersione, che possono essere rilevate con la tecnologia di ascolto doppler sopra il cuore. Resta tuttavia ignota oggi la loro relazione con MDD.


3° trimestre 2003

Editoriale Dr. Alessandro Marroni

I boccagli del Dott. Rinaldo Citterio

Immergersi o non immergersi?

Teoria della decompressione del Dott. Peter B. Bennett

Editoriale

Cari Membri DAN Europe,
l'attività subacquea comporta una serie di stress per il corpo umano; una sfida significativa e ancora in gran parte insoluta consiste nell'evitare la malattia da decompressione (MDD). Durante gli ultimi 150 anni abbiamo cercato di capire, prevedere e prevenire la MDD, ma nonostante tutti i nostri sforzi essa resta una malattia misteriosa ed elusiva. Una cosa che sappiamo è che si tratta di una malattia legata alla decompressione; di conseguenza la soluzione deve risiedere nell'ottimizzare il modo in cui ci decomprimiamo. Per la subacquea ricreativa - tradizionalmente senza tappe di decompressione - significa valutare e probabilmente modificare il modo in cui risaliamo alla superficie. Possiamo modificare la risalita in tre modi: rallentarla, variare la sua velocità oppure aggiungere pause o fermate. Queste variabili possono essere combinate in un numero quasi infinito di modi, perciò il prossimo passo sarà capire gli aspetti fisici e fisiologici cruciali della decompressione. Se consideriamo il modo in cui eliminiamo i gas inerti, la maggior parte di noi pensa intuitivamente che questo si debba verificare nella forma disciolta; consideriamo la formazione di bolle come sinonimo di decompressione non sicura. Questo può essere vero. Tuttavia in forma di bolle può essere trasportata una quantità molto maggiore di gas che nella forma disciolta: la solubilità dell'azoto nel sangue è soltanto di 0,000488 moli di azoto per ogni litro di sangue. E' la stessa quantità di azoto che può essere contenuta in 11 ml di gas libero o in forma di bolle (cioè 0,000488 x 22,4 / mole = 0,01 1 litri o 11ml). Inoltre in profondità, la quantità (ossia il numero di molecole o moli) di azoto contenuto in forma gassosa aumenta in misura direttamente proporzionale alla pressione: a dieci metri di profondità (2 ATA) saremo in grado di trasportare un numero doppio di moli o molecole nello stesso volume di gas rispetto alla superficie ad una ATA. Un simile raddoppio dell'azoto disciolto a due ATA, aumenterà in misura molto minore la quantità di azoto disciolta nel sangue. Di conseguenza, il trasporto di gas inerte in forma di bolle in profondità è in realtà un sistema molto efficace di eliminazione del gas stesso; non ci sono effetti pericolosi legati alle bolle ed i polmoni sono in grado di eliminarle dalla circolazione. Certamente sappiamo che la malattia da decompressione è il risultato della formazione di bolle nei vasi sanguigni e nei tessuti, perciò la decompressione resta uno scambio tra l'efficace eliminazione del gas e la formazione di bolle. Tutto ciò sembra
molto teorico, quindi passiamo all'osservazione di animali ed umani e vediamo se vi è qualche ragione per considerare queste possibilità. Nel 1996 Broome studiò 40 maiali durante la decompressione da un'immersione a 200 piedi per 24 minuti (Broome 1996). L'immersione fu condotta con l'intenzione di produrre un'alta incidenza di malattia da decompressione. I maiali effettuarono una risalita alla superficie lenta, oppure inizialmente veloce e poi più lenta. Il tempo totale di risalita fu lo stesso per entrambi i gruppi. L'incidenza di MDD neurologica fu del 55% nel gruppo a risalita lenta e comprese un evento fatale, mentre l'incidenza fu solo del 25% nel gruppo veloce - lento. Il tempo di risalita fu identico in entrambi i gruppi, perciò il metodo di risalita aveva il suo peso. Ma quale poteva essere la spiegazione per una riduzione di MDD del 50%? Una possibilità è che la risalita più lenta possa aver permesso un ulteriore accumulo di gas nei tessuti più lenti, con conseguente aumento dell'incidenza di MDD. Tuttavia, le differenze nel tempo di risalita in profondità furono molto piccole e l'MDD fu correlata ai tessuti veloci. Un'altra ipotesi è che la risalita rapida avesse iniziato una più rapida eliminazione del gas - probabilmente anche con la formazione di qualche bolla - ma grazie alla successiva risalita più lenta, le bolle furono eliminate prima di raggiungere la fase critica di decompressione vicino alla superficie. Lo stesso effetto può essere attribuito al cosiddetto deep stop - una pausa empirica durante la risalita. Per alcuni anni i subacquei tecnici hanno introdotto questa pausa di precauzione durante la decompressione, e i cercatori di perle di Okinawa, che compiono immersioni ripetitive, hanno scoperto che questa tecnica riduce in modo significativo i loro obblighi di decompressione. E' necessario effettuare ricerche per studiare completamente questo fenomeno, ma di che tipo? Per le ricerche umane un risultato di malattia da decompressione non è certamente auspicabile. Per fortuna, dagli anni '70 l'uso di Doppler precordiale è diventato un surrogato per valutare lo stress decompressivo (Smith e Spencer 1970): applicando una sonda ad ultrasuoni sopra il ventricolo destro, e registrando il numero di segnali di bolle in relazione ai suoni cardiaci, è stato sviluppato un sistema per rilevare le bolle da decompressione. Tuttavia questa stima non costituisce una affidabile previsione di malattia da decompressione, anche se tassi di bolle più alti sono stati più strettamente associati allo sviluppo di MDD.
Un'altra limitazione è che il Doppler può rilevare solo le bolle più grandi delle cellule del sangue, di diametro superiore ai 1 0 micron (Nishi 1993). Ciò nondimeno, il Doppler resta il miglior metodo non invasivo per valutare la decompressione in assenza di MDD.
Recentemente DAN Europe, DAN America e DAN Sudafrica hanno collaborato per studiare
gli effetti di diverse velocità di risalita e diverse tappe di decompressione sui Doppler Bubble Scores Indexes (BSI) con la partecipazione di 15 subacquei volontari. Dopo un tempo sul fondo di 25 minuti a 25 metri, seguito da un'immersione ripetitiva a 25 m per 20 min dopo un intervallo di 3 ore e 30 in superficie, i subacquei risalirono seguendo otto differenti protocolli: velocità di risalita di 3, 1 0 e 18 m/min furono combinate con nessuna tappa, solo tappe superficiali (6 m), o tappe sia profonde che di superficie (15 m e 6 m). Non fu riportato alcun caso di decompressione. I più alti tassi Doppler (8,79) furono osservati dopo ascese lineari senza tappe di decompressione. Quando fu introdotta una tappa profonda, il tasso Doppler BSI osservato raggiunse un minimo valore di 1,76 con la velocità di risalita di 1 0 m al minuto. L'introduzione di una tappa profonda sembrò diminuire significativamente le bolle registrate dal Doppler e la saturazione di gas nei tessuti veloci. Deve essere fatto ancora molto lavoro per capire come possono essere impiegate nel modo più efficace le tappe profonde allo scopo di ridurre o anche eliminare la MDD. DAN, la vostra organizzazione di sicurezza subacquea, continuerà ad investigare questo fenomeno nell'interesse della sicurezza subacquea. Il vostro supporto al DAN è fondamentale per consentire la prosecuzione di questo lavoro. Grazie per essere membri DAN, e di conseguenza per il vostro sostegno a questo importante lavoro!


Acque Chiare a Tutti Voi!

Prof. Alessandro Marroni Presidente DAN Europe


Bibliografia


1. Broome JR. Riduzione del rischio di patologia da decompressione nei maiali tramite l'uso di profili di risalita non lineari. Undersea Hyperb Med 23: 19-26, 1996.
2. Smith KH e Spencer MP. Indici Doppler di malattia da decompressione: loro valutazione e uso. Aerosp Med 41:1396-1400, 1970.
3. Nishi RY. Rilevamento di bolle con Doppler e ultrasuoni. In: The phisiology of medicine and diving [4 ed.), pubblicata da Bennett PB e Elliot DH. Londra: Saunders, 1993, p. 433-453.

 

I boccagli: problemi di infezione e di corretta disinfezione
 Dott. Rinaldo Citterio
Dirigente Biologo presso il Laboratorio di Microbiologia dell'Azienda Ospedaliera "Ospedale Civile di Legnano" Docente di Microbiologia Cllnica alla Scuola per Infermieri Professionali dell'Ospedale di Legnano.

Premessa
Per un corretto approccio agli argomenti da trattare, occorre anzitutto chiarire il significato dei termini. Infatti, se è vero che ogni parola ha un suo significato, non è detto che la stessa parola abbia per tutti lo stesso significato; spesso infatti allo stesso termine vengono assegnati significati diversi anche sulla scorta del proprio retaggio culturale. Se questo può essere accettato nella vita di tutti i giorni, non può esserlo in ambiente scientifico ove sono richieste, oltre a precisione e chiarezza dei termini, universalità dei significati.
Quando in ambito industriale o scientifico si definisce un prodotto come "antisettico" o "disinfettante" è categorico che lo stesso dovrà sempre soddisfare il significato di queste parole; analogamente concetti quale "infezione" o "sterilizzazione" devono corrispondere a definizioni chiare ed univoche; in realtà tali termini sono stati a lungo accettati con un significato vago finché non si è provveduto alla loro rigorosa definizione ad opera di esperti lessicografi che hanno codificato molti termini e definizioni: nel primo box vengono chiariti alcuni di questi termini.
I Microrganismi e la microbiologia del cavo orale
I Microrganismi, o microbi, costituiscono oggetto di studio della Microbiologia; si tratta di minuscoli esseri viventi, visibili solo con il microscopio ed estremamente diffusi in natura: li troviamo infatti sia nell'ambiente (terreno, acque, aria, alimenti) che su organismi viventi come l'uomo, gli animali e le piante. Il termine "microrganismo" è generico e la Microbiologia distingue e studia, più specificatamente, i microrganismi come indicato nel secondo box.
La cavità orale normalmente ospita una delle più concentrate e varie popolazioni microbiche del corpo umano; la quantità di batteri presente in un millilitro di saliva di un individuo sano varia dai 43 milioni ai 5,5 miliardi; nell’adulto la composizione della popolazione microbica orale è varia e complessa e comprende talora anche alcuni protozoi, miceti e virus. In buone condizioni di igiene, i microrganismi numericamente dominanti sono aerobi-anaerobi facoltativi, rappresentati per circa il 70% da cocchi Gram negativi e Gram positivi (in particolare Streptococchi) e per il 30% da altri microrganismi (bastoncini Gram negativi, numerosi anaerobi, lieviti, protozoi, virus). Molto sinteticamente si ricorda che circa il 50% degli individui sani ospita in bocca Staphylococcus aureus (~ 1000 batteri/ml saliva) ed inoltre sono frequenti Bacteroides tra i Gram negativi anaerobi, diverse specie di Acrinomices, diversi Treponema e Borrelia responsabili della malattia di Vincent, caratterizzata da ulcerazioni delle gengive e delle altre mucose del cavo orale; tra i virus si rinvengono alcuni virus erpetici (Adenovirus, Paramyxovirus, Picornavirus, Herpes simplex), dtomegalovirus ed il virus di Epstein-Barr (mononucleosi).
Occorre ricordare infine che la saliva, grazie alla sua costituzione chimico-fisica, alle sostanze organiche ed ai sali minerali di cui è ricca, al suo pH, offre condizioni nutrizionali ed ambientali favorevoli allo sviluppo di molti microrganismi, anche se è dotata di potere limitante lo sviluppo batterico, dovuto sia all'antagonismo tra le varie specie batteriche, sia alla presenza nella saliva stessa di composti ad attività antibatterica quali il lisozima.

Le Infezioni Crociate
Se con il termine di infezione si definisce la presenza in un organismo di un germe in attiva moltiplicazione, col termine di infezione crociata si intende la trasmissione dell'agente infettante tra più individui e la conseguente diffusione dell'infezione ad un numero variabile di persone. Le cause possono essere molteplici: dal non corretto modo di procedere da parte di operatori sanitari alla mancata, o approssimativa, disinfezione; dalla carente pulizia delle mani all'uso di strumenti non sterili.
È curioso constatare come consultando testi specialistici inerenti la disinfezione e la sterilizzazione, o comunque testi di Microbiologia Clinica od Igiene, ampio spazio, per quanto riguarda le infezioni crociate, venga riservato alle pratiche di attività odontoiatrica ed agli strumenti utilizzati dai dentisti. I boccagli degli erogatori subacquei altro non sono se non dei dispositivi intra-orali; è più che lecito quindi pensare che le stesse precauzioni che i medici dentisti (almeno i più preparati e coscienziosi) adottano per prevenire le infezioni crociate nell'ambito della propria attività professionale, dovrebbero pure essere adottate nell'utilizzo dei citati boccagli. Per rendersi meglio conto di quali sono i rischi delle infezioni crociate trasmesse a livello dell’apparato boccale e di come prevenirle, tralasciamo per il momento il problema dei boccagli e vediamo qual è la situazione in campo odontoiatrico.
Nell'attività ambulatoriale privata, accanto a dentisti che garantiscono eccellenti misure di igiene, altri adottano provvedimenti di asepsi inadeguati che possono facilitare il diffondersi di infezioni sia tra i pazienti che fra lo stesso personale sanitario.
Numerose e con molteplici modalità sono le contaminazioni che possono verificarsi; principali imputati sono ad esempio gli spruzzi d'acqua che vengono impiegati per la pulizia e cura dei denti o per raffreddare le superfici dentali trattate con trapani ad alta velocità: gli aerosol che si creano possono infatti diffondere batteri nelle prime vie respiratorie. Gli aerosol per contro non sembrano veicolare il virus dell'epatite, che tuttavia può essere trasmesso per inalazione diretta o attraverso lesioni delle mucose. Ma i principali responsabili di infezioni erodate sono proprio gli strumenti odontoiatrici; infatti mentre è dato per scontato che gli strumenti impiegati negli interventi chirurgici siano sterili, lo stesso non può dirsi per altri strumenti impiegati nella pratica odontoiatrica ambulatoriale e che possono comunque causare sanguinamento, con il rischio di aumentare la possibilità di diffusione anche dei virus dell'epatite.
Numerosi sono i disinfettanti che sono stati proposti per trattare gli strumenti odontoiatrici ed altrettanto varie sono le procedure adottate in funzione del materiale da disinfettare e del tipo di contaminazione presente; ciò è dovuto al fatto che non esiste forse un disinfettante ottimale ed universale, in grado di assicurare, se non la sterilizzazione, almeno una ottima disinfezione, che contemporaneamente non danneggi le superfici, spesso delicate, degli strumenti e che agisca con efficacia in tempi rapidi. Basti qui citare il diffuso utilizzo, ed i buoni risultati ottenuti, di alcuni detergenti cationici quali i sali di ammonio quaternario, dei quali si parlerà in seguito, preceduto da una accurata pulizia meccanica e trattamento con detergenti degli strumenti odontoiatrici.

Le Infezioni Crociate nell'ambiente degli sports subacquei
Quando si parla di infezioni in generale, e di infezioni crociate in particolare, occorre sempre ricordare che queste si verificano non solo in ambiente sanitario od ospedaliero, ove indubbiamente può essere particolarmente elevato il rischio infettivo per il tipo di popolazione che gravita in queste strutture e per invasività delle manovre che spesso vengono compiute; numerosissime sono, nella vita di tutti i giorni, le occasioni di contagio interpersonale, sia per contagio diretto, sia tramite vettori. Fortunatamente, nella lotta tra microrganismi ed organismi superiori, sono i meccanismi di difesa di questi ultimi che il più delle volte hanno la meglio; ma occorre ricordare che batteri, virus, miceli, protozoi sono sempre in agguato, in una perenne competizione che, a ben vedere, è alla base stessa dell'equilibrio del mondo vivente. Ed occorre pure sempre ricordare che basta poco per capovolgere l'esito della battaglia tra microbi ed uomo a favore dei primi e rompere quindi il delicato equilibrio di cui si è detto.
In particolare nel settore degli sports subacquei, numerose sono le occasioni atte a favorire l'insorgenza di una infezione ed il suo propagarsi col meccanismo delle infezioni crociate.
Limitandosi all'utilizzo dei boccagli per erogatori, spesso forniti a noleggio nei Diving Center, occorre tener presente che questi, durante l'uso, rimangono in bocca per tempi sufficientemente lunghi per favorirne la colonizzazione, soprattutto ad opera di batteri e miceli. Il fatto che i boccagli siano fabbricati con materiali metabolicamente inerti (gomma, siliconi, ecc) non costituisce uno svantaggio per parecchi microrganismi, quali ad esempio gli Stafilococchi ed il temibile Pseudomonas aeruginosa, batteri poco esigenti dal punto di vista nutrizionale e caratterizzati dalla capacità di crescere anche solo su substrati inerti purché umidi.
Volendosi riferire alle tecniche colturali utilizzate in Microbiologia, il boccaglio può quindi essere considerato un supporto analogo alla capsula di Petri, l'umidità e la saliva costituiscono il terreno di coltura ed ecco che la crescita batterica è garantita. L'uso dei boccagli può inoltre provocare microlesioni alle mucose orali che costituiscono la via di ingresso privilegiata nei tessuti per numerosi microrganismi, compreso il virus dell'epatite, con possibilità di dar luogo ad infezioni localizzate o sistemiche. Per quest'ultima patologia, ricordiamo che a rischio elevato di acquisire l'infezione sono gli individui per varie cause immunodepressi, mentre responsabili della trasmissione possono essere i portatori sani o immigrati da paesi con alta incidenza di epatite.
Se è vero, come si è detto, che usualmente l'organismo umano è in grado di controllare la eccessiva proliferazione batterica impedendo l'insorgere di patologie di natura batterica o virale, è anche vero che, in questo meccanismo di difesa, esiste una grande variabilità individuale: batteri (o miceti, o virus) tenuti sotto controllo da un individuo, possono provocare infezioni anche serie in un altro individuo con difese immunitarie meno efficienti. Ne consegue che vere e proprie infezioni crociate si realizzano nei Diving Center e nelle Diving Schools, ove sono noleggiate le attrezzature necessarie per praticare lo sport subacqueo.
Tralasciando la poco piacevole sensazione di introdurre in bocca un oggetto che è già stato utilizzato da altra persona sconosciuta, il rischio di attivare un'infezione crociata potrebbe essere sensibilmente ridotto se le attrezzature fossero sempre correttamente pulite e disinfettate tra un utilizzo ed il successivo. E' pur vero che alcuni centri disinfettano le apparecchiature destinate al noleggio, ma le sostanze utilizzate e le procedure applicate non sono assolutamente uniformi e standardizzate, né vi è alcun controllo, successivo alla disinfezione, che garantisca che il procedimento adottato abbia avuto successo; non esiste un protocollo operativo universalmente accettato, la scelta del disinfettante avviene a discrezione dell'operatore che spesso segue solo criteri di maggior economicità o di praticità operativa ma non di efficacia antimicrobica, peraltro impossibile da dimostrare vista l'assenza, come si è detto, di controlli della carica microbica.
In realtà quindi i trattamenti, quando vengono effettuati, si limitano non a sterilizzare e nemmeno a disinfettare le apparecchiature (e soprattutto i boccagli), ma solo a diminuirne la carica batterica o fungina; limitandosi ai batteri, viste le modeste esigenze metaboliche di numerose specie, dopo pochissimo tempo la carica batterica ritornerà elevatissima, favorita anche dalle condizioni ambientali (calore, umidità) dei locali ove le attrezzature usualmente sono custodite.
Proprio le condizioni ambientali che tipicamente esistono in numerosissimi Diving Center
offrono, paradossalmente, le migliori condizioni per la proliferazione batterica e le peggiori garanzie per la salute degli sportivi; soprattutto nei Paesi tropicali o comunque a clima caldo, ove non è infrequente la penuria di acqua dolce corrente e pulita, è prassi usuale sciacquare le attrezzature subacquee (e spesso anche le mute appena utilizzate!) in una vasca contenente acqua dolce o desalinizzata riutilizzata più volte, quindi non pulita ma trasformata in un brodo di coltura; il clima caldo ed umido, sempre presente in questi luoghi, rappresenta infine la condizione ottimale per la crescita di numerosi microrganismi. Ancora peggiore è la situazione per i virus, alcuni dei quali sono notoriamente difficili da eliminare senza trattamenti adeguati; si pensi ad esempio al notevole numero di infezioni crociate di epatite trasmesse con la saliva. Che i rischi siano reali e non solo ipotetici, che le patologie riscontrate nei subacquei a seguito di infezioni siano varie (tanto che gli anglosassoni parlano di "Scuba disease"), che le conseguenze possano, spesso, essere serie, è dimostrato da numerosa letteratura specializzata; basti qui citare due soli casi, anche se innumerevoli sono gli episodi, magari meno gravi ma altrettanto fastidiosi, che si verificano. Nel 1997 alcuni medici della Marina Americana hanno studiato diversi casi di sintomi simil-influenzali avvertiti da subacquei militari che avevano effettuato immersioni in U.S.A., in Inghilterra ed in Australia; i sintomi (febbre, anoressia, nausea, vomito, tosse, malessere, cefalea) comparivano da 2 a 24 ore dopo l'immersione, con decorso vario: dalla guarigione spontanea dopo circa 24 ore, a decorsi più lenti con evoluzione in polmonite risolvibile solo dopo terapia antibiotica, alla morte di un paziente per broncopolmonite fulminante.
All'autopsia del paziente deceduto fu rilevata una crescita di batteri appartenenti al genere Pseudomonas; sia la Marina U.S.A. che quella Australiana hanno in seguito condotto approfonditi studi epidemiologici e la Marina U.S.A. ha evidenziato la crescita di Pseudomonas in campioni prelevati dagli erogatori, dalle fruste e dai boccagli. Il secondo caso da ricordare riguarda un subacqueo che, dopo una vacanza sub di 1 2 giorni nel Pacifico, soffri di diarrea profusa, diagnosticata all'inizio come diarrea del viaggiatore; il sub però si aggravò nonostante l'assunzione di antibiotici, tanto da dover essere trasportato con aereo ambulanza in ospedale ove giunse defedato ed in stato di shock settico. Dopo specifici esami microbiologici ed adeguata terapia migliorò e venne dimesso dopo ó giorni di degenza; la causa di tutto risultò essere un'infezione da Escherichia coli. A seguito di questi casi e di tanti altri si è attivato anche il prestigioso Center for Disease Contrai (C.D.C.) degli Stati Uniti, i cui ricercatori hanno valutato la possibilità che la trasmissione microbica avvenga anche a causa della stessa configurazione del secondo stadio dell'erogatore e del boccaglio. Conseguente-mente sono state formulate delle raccomandazioni per la pulizia e la disinfezione dell'ai-
attrezzatura che, di fatto, costituiscono finalmente un primo standard operativo cui ogni serio operatore dovrebbe attenersi. E' importante ricordare che la disinfezione o la sterilizzazione dovrebbero sempre essere precedute da una corretta pulizia degli strumenti per rimuovere il materiale organico (cellule epiteliali, residui di saliva, ecc) che costituisce di fatto un terreno di coltura soprattutto per i batteri.
La disinfezione con i sali di ammonio quaternario.
Quale sia il quadro microbiologico del cavo orale ed a quali conseguenze possa portare una non corretta igiene, dovrebbe a questo punto essere chiaro.
Nonostante ciò si continuano ad utilizzare, da parte di sportivi e di turisti ignari, boccagli a noleggio di cui si ignora se abbiano subito una corretta disinfezione; analogamente ci si potrebbe chiedere quanti siano i responsabili e gli addetti ai Diving Center ed alle Scuole subacquee che disinfettano scrupolosamente le apparecchiature.
Già si è detto che ciò può essere attribuito, in parte, alla mancanza di standard operativi ufficialmente proposti, ma sicuramente esistono sostanze disinfettanti in grado di rendere microbiologicamente sicure le attrezzature subacquee e, altrettanto importante, di non danneggiarne i componenti spesso delicati; numerosi studi sono stati effettuati in proposito, avvalorati da rigorosi controlli e prove pratiche. Tra i disinfettanti notoriamente più attivi, di rapida azione e non eccessivamente aggressivi sulle superfici, vanno senz'altro ricordati i sali di ammonio quaternario; studiati sin dal 1915 da Jacobs e collaboratori, sono detergenti sintetici cationici in grado di solubilizzare i lipidi di membrana, di denaturare le proteine e di determinare inibizione enzimatica: dall'azione combinata di queste attività deriva la loro spiccata azione batteriostatica e di disinfezione.
I sali di ammonio quaternario sono fungicidi, sono attivi verso numerosi protozoi patogeni, sono battericidi con efficacia elevatissima verso i batteri Gram positivi e buona verso i Gram negativi, sono infine attivi nei confronti dei virus provvisti di capside. Sono ampiamente usati come antisettici cutanei, per la disinfezione di oggetti, per disinfettare pavimenti e biancheria e sono infine usati come sanitizzanti negli stabilimenti alimentari e lattiero-caseari.
Numerosi sono i sali di ammonio quaternario, che in questa sede non vengono descritti dal punto di vista chimico; vai la pena tuttavia ricordare che questi sali, pur attivi se considerati singolarmente, esplicano azione sinergica se opportunamente miscelati tra di loro; e vai la pena anche ricordare la messa a punto di un prodotto (ScubaSept® MI ) specificatamente concepito per la disinfezione dei dispositivi intra-orali sia odontoiatrici che utilizzati per gli sports subacquei, i cui componenti attivi sono appunto miscele sinergiche di sali di ammonio quaternario. ScubaSept® MI è disponibile come soluzione
concentrata solubile in acqua; dopo diluizione al 7,5% esplica un'ottima attività battericida, fungicida e virucida con un tempo di azione estremamente rapido (un minuto) rispettando i componenti in gomma o silicone. Al di là delle caratteristiche e dell'efficacia del prodotto, peraltro ampiamente documentate, ScubaSept® MI è interessante perché costituisce, se non il primo, sicuramente uno dei più validi disinfettanti appositamente formulati per i dispositivi intra-orali; inoltre la semplicità di utilizzo potrebbe rappresentare un importante aiuto in quella standardizzazione delle pratiche di pulizia e disinfezione dei dispositivi medici e sportivi intra-orali che, come già si è detto, è auspicabile diventi pratica universale.

 

Immergersi o non immergersi?
in quali casi decidete di cancellare o rinunciare ad un'immersione?

La storia: non sono andato sott'acqua per un po' di anni, così sono sempre molto cauto per la prima immersione del viaggio. Quel giorno di Febbraio inoltrato, il vento della costa della Florida soffiava a 12,5 km all'ora ed il mare era agitato da onde di circa un metro. Saltai in acqua per seguire il divemaster e altri sei subacquei in una drift dive a 25,5 metri. Quando toccai la superficie dell'acqua la maschera si appannò completamente. Cercai invano di pulirla. Mi immersi di pochi metri, la tolsi, la pulii e la indossai nuovamente. Era ancora quasi completamente appannata. A causa della risacca, la visibilità era di circa nove metri; potevo vedere solo le bolle dei miei compagni. Mentre scendevo, cercando di seguire le bolle, pensai tra me e me, " Questa è una situazione potenzialmente pericolosa. Sono solo. Il divemaster non sa che sono qui; non può vedermi ed io non vedo lui. Non vedo nemmeno il mio compagno. Se riemergo troppo tardi la barca non riuscirà a localizzarmi a causa della forte corrente e delle onde." Pensai anche a mia moglie e a mia figlia che erano in vacanza con me: loro erano la ragione più importante per non lasciare che mi accadesse qualcosa. Dopo 10 minuti trascorsi a cercare il mio gruppo, interruppi l'immersione. La barca si diresse verso di me, salii e fu tutto. Ero sano e salvo e non ero dispiaciuto. Dopo un'ora e mezza feci la mia seconda immersione con il gruppo e fu splendida.
Gil Zeimer, membro DAN

II commento


II pericolo delle risalite veloci: durante gli anni abbiamo parlato con molti subacquei che avrebbero potuto risparmiarsi un sacco di guai, semplicemente facendo un'immersione in meno. E' difficile rinunciare ad immersioni già pagate. La maggior parte dei subacquei infortunati si rende conto dei propri errori quando compaiono i primi sintomi o quando in acqua accade qualche inconveniente. DAN riceve chiamate dai subacquei sulla 24-Hour Diving Emergency Hotline e sulla Dive Safety and Medicai Information Line dopo che qualcosa è andato storto in immersione o quando temono di andare incontro a patologia da decompressione. Certamente la PDD è sempre possibile, ma dipende dai profili di immersione e dalla condotta dei sub. La chiamata più comune riguarda una risalita rapida. Ad esempio: " Oggi ho fatto tre immersioni, ma durante la prima o la seconda ho effettuato una risalita incontrollata, il computer la segnalava, e non ho fatto le tappe di sicurezza." Il subacqueo è sicuro che presto compariranno i sintomi. A volte capita, ma nella maggior parte dei casi non succede.
Le risalite veloci violano le teorie alle quali sottostanno le tabelle e i computer subacquei. Risalire velocemente è un comportamento simile al trascorrere più tempo del consentito a una data profondità. Se accettate che le tappe di sicurezza sono parte delle procedure standard di immersione, allora anche saltare una tappa può essere considerato una violazione del piano d'immersione. Entrambe queste violazioni - risalite rapide e omissione delle tappe - compaiono nel database DAN degli infortuni subacquei. Le tappe di sicurezza non ci possono garantire contro la PDD ma, rallentando la risalita in prossimità della superficie, possono probabilmente ridurre l'incidenza di embolia gassosa cerebrale, un tipo di PDD grave e più immediato. Omettere una tappa di sicurezza programmata dopo immersioni lunghe, profonde o ripetitive può presentare un problema: secondo il database DAN le risalite rapide sono implicate nel 25 - 30 % di tutti i casi di infortunio. Anche effettuando le tappe di sicurezza, i subacquei non sono al riparo dal rischio di PDD. Una risalita veloceo una tappa omessa possono essere una ragione sufficiente per interrompere l'immersione in corso e/o rinunciare a quella successiva programmata. La maggior parte dei sintomi inizia due ore dopo l'immersione, dopodiché il rischio di comparsa aumenta. Purtroppo l'intervallo di superficie nella maggior parte dei casi non è di due ore: immergersi ancora può accentuare qualunque errore il sub abbia fatto nella prima o nella seconda immersione. Se il sub commette un errore in una delle prime immersioni, e l'esposizione all'azoto è alta a causa della profondità o dei tempi, una risalita rapida può trasformarsi in un rischio ancora maggiore.
Con immersioni meno profonde ed esposizioni minime, il rischio di PDD è minore. Perciò, che fare? Se avete violato computer o tabelle e siete ad alto rischio, è più sicuro rinunciare all'immersione successiva. Riprendete dopo un lungo intervallo in superficie. Più lungo è il tempo trascorso fuori dall'acqua, maggiore sarà la desaturazione di gas, minore il rischio di PDD con immersioni ripetitive. Ogni individuo è unico, quindi ci saranno variazioni tra diversi gruppi di subacquei. Ad esempio, qualcuno va incontro a PDD dopo aver fatto le stesse immersioni di ogni altra persona del gruppo. Perché quella persona e non le altre? Parte della spiegazione può risiedere appunto in alcune delle violazioni minori che i sub commettono. Ognuno deve accettare il rischio insito nella subacquea, e decidere di non immergersi può essere una possibilità per rendere più sicura l'attività subacquea. Joel Dovenbarger, Vicepresidente Servizi Medici DAN America.
I pericoli del mal di moto
Per chi soffre il mal di moto, nel nostro caso mal di mare, esistono molte ragioni convincenti per "ammutinarsi" e abbandonare il vascello colpevole. Tuttavia è forse meglio fermarsi e pensare un attimo prima di tuffarsi in acqua. Le situazioni che provocano il mal di moto - disorientamento spaziale, movimento angolare accelerato, come pure fattori emozionali - sono tutti facilmente riscontrabili sott'acqua. E anche se saltare giù dalla barca per fare quell'immersione può sembrare una soluzione ragionevole al mal di mare, i sintomi invalidanti possono, alla fine, trasformare il sogno di quell'immersione in un incubo. Molti sub hanno provato il sudore e il pallore carat-teristici, gli sbadigli e la salivazione, seguiti da nausea e vomito. Queste sono normalmente le manifestazioni della vertigine psicologica, che comprende il mal di moto, il mal di spazio e la vertigine che alcune persone provano quando sono esposte al calore. L'orecchio interno rileva movimento quando ancora gli occhi non vedono nulla in movimento. Gli effetti della scarsa visibilità e la restrizione della visuale imposta dalla maschera spesso distorcono la visione; l'ambiente privo di peso può alterare le percezioni che abbiamo normalmente in presenza di gravita. In più le conseguenze della deidratazione causata dal vomito e dalla scarsa assunzione di liquidi, sono spesso considerate un importante fattore di rischio aggiuntivo per la patologia da decompressione. Aggiungete gli effetti dell'ansia a questo mix e può scaturire in una situazione di panico. Prima di immergersi, il subacqueo che sta soffrendo per il mal di mare deve considerare il rischio, paragonato ai benefici di immergersi in quello stato di malessere. Riflettete un momento sulle possibili conseguenze di vomitare sott'acqua (aspirazione di acqua e/o malfunzionamento dell'attrezzatura); gli effetti della debolezza e dell'incapacità di concentrarsi; e il rischio che la vostra condizione presenta per altri sub che potrebbero essere costretti ad aiutarvi. Ricordate, la saggezza è parte integrale della subacquea sicura.
Daniel Nord, Direttore Servizi Medici DAN America.

Annullare un'immersione: le regole dell'immersione in grotta.
Se le abilità subacquee e il controllo del galleggiamento non sono perfetti, un sub non dovrebbe avventurarsi in un ambiente chiuso -una grotta, una caverna, un relitto, canali lavici o altre strutture simili. Quelle capacità sono necessarie alla propria sopravvivenza. Ogni anno le statistiche DAN delle morti comprendono subacquei cosiddetti "rec-tec", che non hanno avuto alcun addestramento formale all'immersione in grotta, ma tentano di cimentarsi in un'immersione al disopra delle proprie capacità, finendo nelle statistiche degli eventi fatali. Una delle regole base dell'immersione in grotta è: " Chiunque può rinunciare all'immersione per qualsiasi ragione in ogni momento senza che altri domandino perché e senza paura di ripercussioni." Un subacqueo che non si sente al 100% della forma può mettere i pericolo la sua vita e quella di altri. Non c'è spazio per errori quando un subacqueo si trova un km all'interno di un tunnel, senza accessi alla superficie. Inoltre quel sub può avere degli obblighi di decompressione che precludono una risalita sicura direttamente alla superficie dopo aver lasciato il tunnel. La sicurezza non si ottiene per caso; è necessario essere sia accurati che abili. L'immersione in grotta non lascia spazio per le scorciatoie. Le stesse precauzioni e atteggiamenti si applicano alle immersioni open-water (con accesso diretto alla superficie). La differenza sta nell’approccio: ogni immersione in caverna ha un potenziale per un grandissimo divertimento e un enorme rischio. La sicurezza sta nel trovare un equilibrio.
Celia Evesque, DAN America Medical Information Specialist

MOTIVI PER INTERROMPERE UN'IMMERSIONE IN CORSO (AGGIUNGI LA TUA):
1 ) Condizioni non ottimali per l'immersione programmata;
2) Malfunzionamento dell'attrezzatura che obblighi ad usare parti di riserva (restando senza riserva ): ad esempio guasto dell'erogatore o delle luci;
3) Eccessiva sospensione, sia in acque libere che in ambienti chiusi;
4) Non "sentirsi a posto", in special modo con mal di mare;
5) Le condizioni del tempo stanno peggiorando.

RAGIONI POSSIBILI PER CANCELLARE UN'IMMERSIONE PROGRAMMATA:
1 ) Malfunzionamento dell'attrezzatura (erogatore in erogazione continua, problemi alla muta stagna, ecc);
2) Superamento dei parametri programmati per la precedente immersione di quel giorno che possono aver determinato un eccessivo assorbimento di gas nei tessuti (ad esempio essere andati in deco senza che fosse programmato);
3) Condizioni atmosferiche (cioè azione delle onde, corrente troppo forte, ecc);

RAGIONI POSSIBILI PER SUPERARE I PARAMETRI DEGLI ALGORITMI DI TABELLE O COMPUTER CON CONSEGUENTE OBBLIGO DI DECOMPRESSIONE:
1 ) Avete una riserva di gas sufficiente a completare o superare i parametri di immersione più la decompressione obbligatoria (dovete sapere esattamente quanto avete a disposizione).
2) Un membro della squadra è in difficoltà; ci vuole più tempo per portare a termine l'immersione in sicurezza.
3) Situazione di-vita-o-di-morte che obbliga a violare gli algoritmi di decompressione di tabelle o computer; una visita in camera iperbarica è meglio che annegare.

 

Teoria della decompressione
 Del Dott. Peter B. Bennett

Molti subacquei hanno scarsa conoscenza di fisiologia e medicina subacquea.
Per esempio, alcune condizioni come convulsioni, diabete e asma sono state considerate controindicazioni all'immersione. In realtà recenti ricerche suggeriscono che alcuni individui con diabete e asma possono immergersi tranquillamente. Forse una delle aree più significative della quale i sub hanno scarsa conoscenza è la teoria della decompressione. Molti ritengono che le tabelle di decompressione ed i computer siano basati su ricerche ben fondate e credono che seguendo le indicazioni di tempo e profondità da essi fornite, probabilmente eviteranno la patologia da decompressione (PDD). E' vero che il rischio di PDD è piccolo, uno o due casi su 10.000 immersioni. Tuttavia DAN riceve segnalazioni di circa 1.000 casi all'anno. Se doveste essere uno di quei casi, questo sarebbe certamente importante per voi. Oggi le tabelle di decompressione sono basate su algoritmi che, nella maggior parte dei casi, sono stati scarsamente testati. Questi algoritmi sono spesso basati su semplici modelli matematici, o "tessuti matematici", che sono basati su vari fattori di assorbimento o eliminazione dei gas respirati nelle condizioni di aumentata pressione cui siamo sottoposti in immersione. Inoltre più della metà degli individui che hanno riportato PDD, avevano effettuato immersioni non in conflitto con tabelle o computer. Anche nella più ottimistica delle ipotesi, un certo numero di MDD sembra inevitabile, anche se oggi i tempi di permanenza sul fondo senza tappe di decompressione sono più corti (rispetto a quelli delle vecchie tabelle U.S. Navy).
La bassa probabilità di essere infortunati è più legata al caso che alla scienza. Il problema legato ai modelli di computer deriva dagli errori insiti in un modello: l'ampia variabilità della pratica subacquea, dalle immersioni singole alle immersioni ripetitive, per più giorni di seguito. Nessun modello attualmente prevede considerazioni basate su età, sesso, forma fisica o variabili ambientali come temperatura dell’acqua, immersioni in quota o in corrente. Anni fa, i vecchi istruttori e subacquei della Marina americana lo sapevano bene e si comportavano di conseguenza in modo prudenziale, secondo i cosiddetti "fudge factors". In pratica, usando le tabelle, si considera sempre una profondità maggiore e un intervallo di tempo più lungo di quelli reali.
Oggi, con l'impiego estensivo dei computer, questo può risultare più difficile nelle immersioni multilivello, perciò come norma di prudenza non spingetevi ai limiti del vostro computer: lasciate sempre un lasso di 5-10 minuti per ogni data tabella. Ricordate, la conoscenza dei meccanismi di assorbimento e di eliminazione dell'azoto dal corpo non è completa. Non sappiamo veramente cosa provoca i dolori o la parestesia (formicolio e intorpidimento associati alla MDD) e non sappiamo dove sono localizzate in realtà le bolle che provocano i problemi.
Due grosse imprecisioni circa la teoria della decompressione vengono regolarmente insegnate:
1. Gli algoritmi di tabelle e computer possono prevenire la malattia da decompressione; e
2. Quando la MDD si verifica, la ricompressione in camera iperbarica porterà alla piena guarigione. Nella maggior parte dei casi è vero, ma in un terzo di essi permangono sintomi residui. E' meglio non contare su questa terapia come mezzo per risolvere completamente il problema.
Purtroppo in questi tempi litigiosi, la convinzione che la cura deve essere completa e che l'immersione deve essere sempre sicura è così forte, che i subacquei infortunati possono cercare qualcuno da ritenere responsabile e fargli causa.
Inoltre oggi viene fatta molta meno ricerca di medicina e fisiologia subacquea, in confronto a quella che veniva condotta all'incirca venti anni fa. Per sopperire parzialmente a questa mancanza, DAN ha sviluppato, come parte della sua missione, un esteso programma di ricerca di concerto tra DAN Europe e DAN America, al quale avete direttamente contribuito con la vostra quota sociale. La ricerca sul volo dopo l'immersione, su diabete e subacquea, sulla velocità di risalita, studi sui subacquei anziani e il Project Dive Exploration (ideato per raccogliere dati sui profili di immersione e capire perché si verifica la PDD) contribuiranno tutti a ridurre la già bassa incidenza di PDD. Ritengo che stiamo già vedendo alcuni vantaggi portati dall'abbassamento della velocità di risalita da un empirico 18 metri al minuto a un altrettanto empirico ma più lento 9 metri al minuto. Rallentate la vostra ascesa, specialmente dopo la tappa di sicurezza di tre - cinque minuti a 4,5 - 6 metri. Ricordate, l'immersione non è finita alla tappa di sicurezza, è completata solo quando riemergete. Chi mi legge regolarmente sa che considero il tempo totale di risalita un fattore chiave per l'occorrenza di PDD.